발급신청 구비서류 안내
환자본인
- 신분증(주민등록증,여권,운전면허증,공공기관에서 발행된 신분증)사본 1부 - 만17세 미만의 미성년자 등은 제외
환자의 가족 및 친척
- 환자의 신분증 (주민등록증,여권,운전면허증,공공기관에서 발행된 신분증) 사본 1부 (만 17세 미만의 미성년자 등은 제외)
- 환자의 가족 및 친척의 신분증(주민등록증,여권,운전면허증,공공기관에서 발행된 신분증)사본1부
- 가족 또는 친족관계임을 증명하는 서류 (가족관계증명서 또는 주민등록본 1부)
- 환자가 직접 작성하고 서명,날인한 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 1부
단, 환자가 행방불명,사망,의사무능력자,중증의 질환,중증의 부상으로 자필서명이 불가능한 경우 제외 - 환자가 직접 장성하고 서명,날인한 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 1부
단, 환자가 행방불명,사망,의사무능력자,중증의 질환,중증의 부상으로 자필서명이 불가능한 경우 제외
환자의 가족 및 친척
- 환자의 신분증 (주민등록증,여권,운전면허증,공공기관에서 발행된 신분증) 사본 1부 (만 17세 미만의 미성년자 등은 제외)
- 대리인의 신분증(주민등록증,여권,운전면허증,공공기관에서 발행된 신분증)사본1부
- 가족 또는 친족관계임을 증명하는 서류 (가족관계증명서 또는 주민등록본 1부)
- 환자가 직접 작성하고 서명,날인한 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 1부
단, 환자가 행방불명,사망,의사무능력자,중증의 질환,중증의 부상으로 자필서명이 불가능한 경우 제외 - 환자가 직접 작성하고 서명,날인한 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 1부
단, 환자가 행방불명,사망,의사무능력자,중증의 질환,중증의 부상으로 자필서명이 불가능한 경우 제외
비급여안내 발급수수료 안내
| 금메달 비급여 안내 서류항목 | |||
|---|---|---|---|
| 일반진단서 | 20,000원 | 일반진단서(사본) | 1,000원 |
| 상해진단서(3주미만) | 100,000원 | 상해진단서(3주이상) | 150,000원 |
| 영문진단서 | 20,000원 | 입퇴원확인서 | 3,000원 |
| 입퇴원확인서(사본) | 1,000원 | 진료기록부사본(1~5매) | 1,000원 |
| 진료기록부사본(6매이상) | 100원 | CD복사 | 10,000원 |
| 소견서 | 10,000원 | 통원확인인서 | 3,000원 |
| 진료비세부내역(1부) | 최초제공하는 1부 이외 추가 발급료비 세부산정내역 서식 등에 관한 기준 제2조2항에 따른 경우 | 1,000원원 | |